Худей и больше не толстей

Антифосфолипидный синдром

Лечение антифосфолипидного синдрома

Аспирин препятствует сгущению тромбоцитов и противодействует развитию тромбозов и эмболий

Из-за отсутствия крупных и, соответственно, значимых клинических исследований на предмет причин заболевания, риска тромбоза и терапии, существует нехватка ясности относительно правильных стратегий лечения, даже в экспертных кругах.

Основные направления в терапии АФС – это лечение острого тромбоза и предотвращение повторного тромбирования сосудов. Пациентов следует лечить быстро, так как может возникнуть парадоксальное кровотечение. Позднее лечение может осложнить течение болезни.

Если отсутствуют абсолютные противопоказания, рекомендуется лечение с помощью ацетилсалициловой кислоты в низкой дозе. Аспирин препятствует сгущению тромбоцитов и, таким образом, может противодействовать развитию тромбозов и эмболий. Однако до сих пор не существует четких результатов исследования.

Аспирин дополняется введением гепарина, который предотвращает свертывание крови. С этой целью применяется также Маркумар (непрямой антикоагулянт).

В качестве профилактики дальнейших тромбозов и эмболий следует проводить долгосрочную антикоагулянтную терапию. Самые эффективные средства – кумарины, которые связаны с повышенным риском осложнений. Пожизненная антикоагуляция кумаринами рекомендуется только для пациентов с фосфолипидным синдромом и тяжелыми тромбоэмболическими осложнениями.

У всех пациентов с антифосфолипидным синдромом важно устранить возможные факторы, повышающие риск тромбоза: рекомендуется полностью отказаться от курения.

Вторичные формы требуют эффективного лечения основного заболевания.

Риск рецидивирующего тромбоза и окклюзии, к сожалению, высокий у пациентов с подтвержденным фосфолипидным синдромом. Поэтому им необходимо в долгосрочной перспективе (иногда – пожизненно) принимать антикоагулянт с антагонистом витамина К.

Предполагается, что статины оказывают умеренный противотромбозный эффект. Статины рекомендуются для пациентов с фосфолипидным синдромом, если у них повышена концентрация липидов в крови.

Женщины с антифосфолипидным синдромом должны воздерживаться от использования эстрогенсодержащих лекарств, которые применяют для предотвращения нежелательной беременности и лечения менопаузальных проблем. Употребление эстрогенов значительно увеличивает риск закупорки сосудов.

Лечение беременных с АФЛ

Девушкам с осложнениями беременности низкомолекулярный Гепарин вводится один раз в день

Беременные женщины являются пациентками высокого риска, с которыми необходимо обращаться с особой осторожностью. Если у женщины с антифосфолипидным синдромом не было тромбоза или осложнений при предыдущих беременностях, рекомендуется лечение с помощью ацетилсалициловой кислоты

Исследования показывают, что комбинированное лечение (Аспирин + гепарин) может снизить риск дальнейшего спонтанного аборта. Некоторые международные исследовательские группы рекомендуют использовать низкомолекулярный гепарин.

Иногда требуется введение гепарина и Аспирина в низких дозах (100 мг в день). Хотя гепарин имеет гораздо меньшую продолжительность действия, чем Маркумар, и его следует вводить под кожу, он действует намного эффективнее.

Через два-три дня после родов гепариновая терапия возобновляется и продолжается в течение 6 недель, если в прошлом возникали тромбоэмболические осложнения. Если проводится амниоцентез или кесарево сечение, терапия гепарином должна быть прервана вечером перед процедурой.

В дополнение к терапии гепарином гинеколог часто прописывает прогестины, чтобы компенсировать недостаточность желтого тела. Кроме того, последовательное ношение компрессионных чулок 2 класса может улучшить состояние женщины.

Пациенткам с осложнениями беременности низкомолекулярный гепарин также вводится один раз в день. Низкомолекулярный гепарин, в отличие от Маркумара, не преодолевает плаценту и, следовательно, не влияет на плод.

Патология, подталкивающая к выработке АФЛА

В случае патологических процессов, которые стали результатом активации В-клеток, концентрация АФЛА довольно высока и они с большой частотой выявляются при следующих состояниях:

  • СКВ (системной красной волчанке);

  • Аутоиммунной системной патологии соединительной ткани (системной склеродермии, синдроме Шегрена, ревматоидном артрите);
  • Неопластических процессах;
  • Лимфопролиферативных заболеваниях;
  • АИТП (аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуре), которая, впрочем, сама нередко сопровождает другую патологию, где гиперпродукция антифосфолипидных антител весьма характерна (СКВ, системная склеродермия, ревматоидный артрит);
  • Острых и хронических процессах, вызываемых вирусами (инфекционный мононуклеоз, гепатит С, ВИЧ-инфекция), бактериальной инфекцией (эндокардит) либо паразитами (малярия);
  • Отдельной патологии центральной нервной системы;
  • Осложнениях беременности и родов, которые, кстати сказать, сам антифосфолипидный синдром и создает;
  • Наследственной предрасположенности, обусловленной присутствием в фенотипе отдельных специфичностей 2 класса (DR4, DR7, DRw53) лейкоцитарной системы человека (HLA);
  • Лечении некоторыми медикаментозными средствами (психотропными, оральными противозачаточными и пр.).

возможные проявления антифосфолипидного синдрома

Длительная выработка антифосфолипидных антител, независимо от причины ее повлекшей, как правило, заканчивается формированием антифосфолипидного синдрома. Однако, что же представляет собой антифосфолипидный синдром, каковы его клинические проявления, как с ним бороться?

Патогенез развития антифосфолипидного синдрома

В крови человека на фоне антифосфолипидного синдрома начинают циркулировать антитела, которые разрушают фосфолипиды, находящиеся в мембранах клеток тканей организма. Фосфолипиды присутствуют в тромбоцитах, в нервных клетках, в клетках эндотелия.

Фосфолипиды могут быть нейтральными и отрицательно заряженными. В последнем случае их называют анионными. Именно эти два вида фосфолипидов встречаются в крови чаще остальных.

Так как фосфолипиды могут быть разными, то и антитела к ним вырабатываются разные. Они способны вступать в реакцию как с нейтральными, так и с анионными фосфолипидами.

Определяют антифосфолипидный синдром по иммуноглобулинам, которые появляются в крови при развитии заболевания.

Среди них различают:

  • Волчаночные иммуноглобулины lgG, lgM. Впервые эти антитела были выявлены у пациентов с системой красной волчанкой. При этом удалось обнаружить у них повышенную склонность к тромбозам.
  • Антитела к кардиолипиновому антигену. Этот компонент теста позволяет обнаружить у человека сифилис. При этом в его крови будут циркулировать антитела класса A, G, M.
  • Антитела, которые представлены сочетанием кардиолипина, фосфатадилхолина и холестерина. Они способны давать положительный результат при проведении реакции Вассермана (диагностика сифилиса), но этот результат бывает ложным.
  • Суммарные иммуноглобулины классов A, G, M (бета-2-гликопротеин-1-кофакторзависимые антитела к фосфолипидам). Так как бета-2-гликопротеин-1 являются фосфолипидами-антикоагулянтами, то появление к крови антител, направленных на их уничтожение, приводит к усиленному формированию тромбов.

Обнаружение антител к фосфолипидам позволяет диагностировать антифосфолипидный синдром, выявление которого сопряжено с рядом трудностей.

Антифосфолипидный синдром при беременности

К сожалению, несвоевременная диагностика и отсутствие лечебных мероприятий, направленных на устранение признаков антифосфолипидного синдрома у беременной женщины может стать причиной тяжелых осложнений, как в период вынашивания плода, так и в момент родоразрешения. В некоторых ситуациях, заключение «антифосфолипидный синдром» устанавливается только лишь после нескольких эпизодов преждевременного прерывания беременности на разных сроках.

Существует статистика, согласно которой даже у абсолютно здоровой беременной женщины в 2% случаев наблюдаются транзиторные эпизоды повышения уровня антифосфолипидных антител, обусловленные иммунными нарушениями и требующими динамического лабораторного контроля без медикаментозной коррекции.

Клинические проявления и степень их проявления зависят не столько от лабораторного титра антифосфолипидных антител, сколько от срока беременности, в течение которой они появились. Так, в первом триместре беременности наличие антител к фосфолипидам может стать провокатором возникновения самопроизвольного аборта. Второй триместр беременности у женщины, страдающей антифосфолипидным синдромом, протекает с признаками внутриутробной задержки развития плода и эпизодами преэклампсии. Третий триместр опасен в отношении развития таких тяжелых осложнений, как внутриутробная гибель плода или преждевременно наступившие роды.

Все вышеперечисленные патологические состояния объясняются тромботическим влиянием антифосфолипидных антител на сосудистую плацентарную систему, обеспечивающую внутриутробное питание плода. Кроме того, антифосфолипидный синдром при беременности запускает каскад гормональных изменений в организме беременной женщины, имеющих большое значение в регуляции процесса внутриутробного развития плода.

Существует четкая зависимость между высоким уровнем антифосфолипидных антител в крови женщины репродуктивного возраста и невозможностью зачатия ребенка, обусловленной нарушением процесса имплантации бластоциста.

В связи с тем, что антифосфолипидный синдром относится к категории заболеваний, провоцирующих тяжелые акушерские патологии, его диагностика должна входить в состав алгоритма обязательного обследования женщин, страдающих бесплодием и привычным невынашиванием плода.

В случае лабораторно подтвержденного антифосфолипидного синдрома, всем пациенткам до наступления беременности рекомендовано применение препаратов глюкокортикоидного ряда в минимальной дозировке (Преднизолон в суточной дозе 5 мг) под постоянным контролем титра антител к фосфолипидам и показателей коагулограммы. В ситуации затяжного течения антифосфолипидного синдрома, беременная женщина вынуждена принимать кортикостероиды весь период беременности, и даже ранний послеродовый период. Длительную гормональную терапию следует проводить «под прикрытием» Иммуноглобулина в дозировке 25 мл курсом трое суток с целью предотвращения возможного рецидива острой вирусной инфекции.

Для того чтобы минимизировать побочные проявления применяемых с лечебной целью при антифосфолипидном синдроме лекарственных средств, рекомендовано проведение тщательного обследования и медикаментозной подготовки пациентки в период планирования беременности.

Минимальные диагностические мероприятия в течение беременности заключаются в проведении оценки степени развития плода по данным ультразвукового исследования с периодичностью не менее 1 раза в месяц, допплерометрии с целью исключения патологии плацентарного кровообращения и в третьем триместре регулярной кардиотокографии.

Лабораторный анализ на антифосфолипидный синдром впервые производится на шестой неделе беременности и непосредственно перед родами. Кроме того, пациенткам с антифосфолипидным синдромом должно систематически проводиться исследование показателей свертывающей системы, включая ранний послеродовый период, в котором имеется высокий риск возникновения тромбоэмболических осложнений.

При имеющихся изменениях коагулограммы, свидетельствующих в пользу активации процесса тромбообразования, всем беременным и родильницам рекомендовано продолжение антикоагулянтной терапии (Гепарин в суточной дозе 10 000 ЕД подкожно), которая является абсолютным противопоказанием для лактации.

Симптомы антифосфолипидного синдрома

Наиболее тяжелыми и одновременно самыми часто встречающимися клиническими проявлениями антифосфолипидного синдрома являются сосудистые тромбозы различной локализации и тяжелые формы акушерской патологии. Проявления тромбоза могут быть самыми различными в зависимости от распространенности патологического процесса и калибра пораженного сосуда. В международной хирургической практике существует мнение, что при антифосфолипидном синдроме развиваются множественные васкулопатии невоспалительной природы, сопровождающиеся окклюзией просвета сосуда.

Дебют тромботических проявлений антифосфолипидного синдрома, как правило, наблюдается при поражении глубоких вен дистальных отделов нижних конечностей, но в некоторых случаях могут наблюдаться и признаки поражения сосудов артериального русла (потеря всех видов чувствительности, похолодание кожных покровов, трофические изменения кожи и подкожной клетчатки). Излюбленной локализацией артериальных тромбозов при антифосфолипидном синдроме являются внутримозговые артерии, при возникновении которых развивается тяжелая общемозговая неврологическая симптоматика.

При поражении структур центральной нервной системы, обусловленном ишемическими нарушениями, наблюдаются различные степени неврологических проявлений от транзиторной ишемической атаки до развития стойких психоневрологических симптомов ишемического инсульта. При развитии типичного приступа транзиторной ишемической атаки, у пациента отмечается кратковременная утрата сознания с последующим головокружением, парестезии, нарушением зрительной функции и транзиторным типом амнезии. В случае рецидивирующего течения транзиторной ишемической атаки, создаются условия для развития деменции с выраженными когнитивными нарушениями. На этой стадии антифосфолипидного синдрома затруднительна постановка диагноза, так как клинические проявления могут симулировать сенильную форму деменции.

Самой частой жалобой пациентов, страдающих антифосфолипидным синдромом, являются частые эпизоды мигренозной головной боли, сопровождающиеся транзиторной потерей зрения.

Гиперпродукция антифосфолипидных антител способствует тромбированию сосудов различной локализации, в том числе и коронарных артерий, что одинаково часто встречается у лиц разной возрастной категории, в том числе и у детей. У лиц пожилого возраста данные изменения неизбежно приводят к развитию клинического симптомокомплекса инфаркта миокарда. Пациенты молодого возраста, имеющие лабораторные признаки антифосфолипидного синдрома, в большей степени подвержены появлению изменений клапанного аппарата сердца, проявляющиеся гемодинамическими нарушениями различной глубины.

В связи с тем, что тромботические проявления антифосфолипидного синдрома наблюдаются практически во всех органах человеческого организма, симптомами поражения почек является выраженная протеинурия и развитие клинической картины нефротического синдрома.

Тромбоз мелких капиллярных сосудов с локализацией в кожных покровах сопровождается появлением характерной геморрагической сыпи и трофических нарушений кожи.

Поражение органов желудочно-кишечного тракта заключается в повышенной склонности к желудочным кровотечениям и развитию клиники мезентериального тромбоза (острая боль в брюшной полости без четкой локализации, расстройства стула, неукротимая рвота, положительные симптомы раздражения брюшины).

АФС при беременности

Синдром антифосфолипидных антител при беременности находится в списке особо трудных задач, поставленных перед акушерством, ведь треть женщин, пребывающих в предвкушении счастья материнства, вместо этого получают слезы и разочарования. Вообще, можно сказать, что акушерская патология вобрала в себя самые характерные, но довольно опасные черты синдрома антифосфолипидных антител:

  • Невынашивание беременности, которое становится привычным;
  • Рецидивирующие самопроизвольные выкидыши (1 триместр), риск которых возрастает пропорционально повышению иммуноглобулинов класса G к кардиолипиновому антигену;
  • ФПН (фетоплацентарная недостаточность), создающая непригодные для нормального формирования нового организма условия, в результате чего – кислородное голодание плода, задержка его развития, а нередко и гибель в утробе матери;
  • Поздние токсикозы с риском наступления преэклампсии, эклампсии;
  • Хорея;
  • Тромбозы (и в венах и в артериях), повторяющиеся вновь и вновь;
  • Гипертензия беременных;
  • Раннее начало и тяжелое течение заболевания;
  • hellp-синдром – опасная патология 3 триместра (35 недель и дальше), неотложное состояние в акушерской практике (стремительное нарастание симптомов: рвота, боль в эпигастрии, головная боль, отеки);
  • Раннее, несвоевременное отделение плаценты;
  • Роды на сроках до 34 недель;
  • Неудачные попытки ЭКО.

Старт развитию патологических изменений при беременности, конечно, дают тромбозы сосудов, ишемия плаценты, плацентарная недостаточность

Важно – не пропустить! Женщины с подобной патологией в период гестации требуют особого внимания и динамического наблюдения. Врач, который ведет ее, знает, что может грозить беременной и чем она рискует, поэтому назначает дополнительные обследования:

  • Гемостазиограмму с определенной периодичностью, чтобы всегда видеть, как ведет себя система свертывания крови;
  • Ультразвуковое исследование плода с допплерогафией маточно-плацентарного кровотока;
  • Ультразвуковую диагностику сосудов головы и шеи, глаз, почек, нижних конечностей;
  • ЭхоКГ, чтобы избежать нежелательных изменений со стороны клапанов сердца.
  • Эти мероприятия производятся с целью не допустить развития тромбоцитопенической пурпуры, гемолитико-уремического синдрома и, конечно, такого грозного осложнения, как ДВС-синдром. Или исключить их, если у врача есть хоть малейшие сомнения.

Разумеется, наблюдением за развитием беременности у женщин с антифосфолипидным синдромом занимается не только врач акушерско-гинекологического профиля. С учетом того, что АФС заставляет страдать многие органы, к работе могут быть привлечены разные специалисты: ревматолог – в первую очередь, кардиолог, невролог и др.

Женщинам с АФС в течение гестационного периода показан прием глюкокортикостероидов и антиагрегантов (в небольших, назначенных врачом, дозировках!). Показаны также иммуноглобулины и гепарин, однако они применяются только под контролем коагулогаммы.

А вот девушкам и женщинам, которые уже знают о «своем АФС» и в дальнейшем планируют беременность, а сейчас думают пока «пожить для себя», хочется напомнить, что пероральные противозачаточные препараты им не подойдут, поскольку могут сослужить плохую службу, поэтому лучше попытаться найти другой способ контрацепции.

Лечение антифосфолипидного синдрома

Если диагностирован АФЛС или ВАФС, при этом признаки недуга выражены отчетливо без дополнительных клинических обследований, это означает, что лечение требуется начать своевременно. Подход к проблеме комплексный, включает прием медикаментов нескольких фармакологических групп. Основная цель – нормализовать системное кровообращение, предотвратить формирование тромбов с последующими застойными явлениями организма. Итак, основное лечение антифосфолипидного синдрома представлено ниже:

  1. Глюкокортикоиды в малых дозах для предотвращения повышенной свертываемости крови. Желательно выбирать медицинские препараты Преднизолон, Дексаметазон, Метипред.
  2. Иммуноглобулин для коррекции иммунитета, ослабленного длительной медикаментозной терапией.
  3. Антиагреганты необходимы для предотвращения свертываемости крови. Особенно актуальны такие медикаменты, как Курантил, Трентал. Не лишним будет прием аспирина и Гепарина.
  4. Непрямые антикоагулянты для контроля вязкости крови. Врачи рекомендуют медицинский препарат Варфарин.
  5. Плазмаферез обеспечивает очищение крови в условиях стационара, однако дозы указанных медикаментов положено снизить.

При катастрофическом синдроме антифосфолипидном положено увеличить суточную дозу глюкокортикоидов и антиагрегантов, в обязательном порядке проводить чистку крови с повышенной концентрацией гликопротеина. Беременность должна протекать под строгим врачебным контролем, иначе клинический исход для беременной женщины и ее ребенка не самый благоприятный.

Симптоматика

Симптомы зависят от локализации сосудистого русла, в котором произошел тромбоз. Превалирует (≈2/3 случаев) венозный тромбоз, главным образом нижних конечностей, значительно реже вен шеи, верхних конечностей или висцеральных вен; артериальный тромбоз, главным образом в сосудах головного мозга. Часто рецидивы тромбоза происходят в том же самом русле (венозном или артериальном), в котором произошел первоначальный эпизод.

  1. Тромбоз сосудов конечностей: двусторонний и рецидивирующий, главным образом, глубоких вен, иногда поверхностные флебиты. Тромбоз периферических артерий верхних или нижних конечностей является редким; симптомы типичны, как для острой ишемии конечности.
  2. Тромбоз сосудов внутренних органов: может затронуть сосудистое русло каждого органа и протекать малосимптомно или бессимптомно:

1) в легочном русле — легочная эмболия (как следствие тромбоза глубоких вен конечностей), редко — легочная гипертензия тромботической этиологии, тромбоз мелких сосудов;

2) в сердце — утолщение створок и нарушение функций клапанов (главным образом, митрального, реже аортального), небольшие вегетации на клапанах (асептический эндокардит, фактор риска цереброваскулярных осложнений инцидента), тромбоз коронарных артерий;

3) в почечных сосудах — симптоматический тромбоз почечной артерии или вены и инфаркт почки — редко (<3 %), у >30 % больных интраренальная тромботическая микроангиопатия, с артериальной гипертензией, по-разному выраженной протеинурией, эритроцитурией и небольшим повышением концентрации креатинина в плазме;

4) в других органах брюшной полости — редко (<1 %), следствием может быть ишемия пищевода, кишечника, инфаркты селезенки, поджелудочной железы или надпочечников (синдром Аддисона); тромбоз в печеночном русле может протекать в форме синдрома Бадда-Киари или тромбоза мелких печеночных вен.

  1. Тромбоз сосудов ЦНС: ишемический инсульт или транзиторные ишемические атаки (у ≈20 % больных, обычно молодых); вследствие повторяющихся инсультов (а также мало- и бессимптомных микроинфарктов) может развиться деменция.
  2. Тромбоз глазных сосудов: преходящая слепота (amaurosis fugax), нейропатия зрительного нерва, тромбоз центральной артерии или вены сетчатки глаза.
  3. Кожные изменения: наиболее типичный симптом — это сетчатое ливедо (livedo reticularis), реже язвы и некротические изменения различной локализации.
  4. Изменения в опорно-двигательном аппарате: у ≈40 % больных артралгии, обычно связанные с воспалением; редко асептический некроз кости.
  5. Акушерские патологии: невынашивание беременностей, преждевременные роды, преэклампсия, плацентарная недостаточность, задержка роста плода.
  6. Катастрофический АФС: острая недостаточность нескольких (обычно ≥3) органов, в особенности почек и легких, главным образом вследствие тромбоза мелких сосудов. Провоцирующими факторами являются инфекции, хирургические вмешательства, отмена антикоагулянтов, неоткорректированный показатель МНО, лекарственные препараты, травмы и стресс. Симптомы развиваются одновременно или в течение недели, включают в себя: лихорадку, одышку, боль в животе, периферические отеки, кожные изменения (пурпура, сетчатое ливедо, некроз), нарушения сознания; развивается дыхательная недостаточность, сердечная недостаточность, а также почечная недостаточность. При обследовании часто обнаруживается значительная тромбоцитопения, гемолитическая анемия, а также черты активации системы свертывания крови (требуется дифференциация с тромботической тромбоцитопенической пурпурой, гемолитико-уремическим синдромом, сепсисом и диссеминированным внутрисосудистым свертыванием ). Смертельность достигает 50 %.

Виды АФС

Если ориентироваться на общепринятую классификацию, то можно выделить 2 варианта АФС:

1. Первичный. Является самостоятельным патологическим процессом, но из-за того, что распознавание синдрома затруднено, такой диагноз может быть поставлен после длительного наблюдения в условиях стационара. Что у некоторых групп пациентов (детей, мужчин, привыкших зарабатывать деньги) по понятным причинам не всегда возможно в должном объеме. Да и многие женщины, озабоченные семейными проблемами, вряд ли согласятся на длительное «выключение из жизни».

2. Вторичный. Развивается на фоне уже имеющихся у пациента патологий, но не является их прямым следствием. Спровоцировать антифосфолипидный синдром могут как другие аутоиммунные заболевания (красная волчанка), так и проблемы костно-мышечной системы. Для такой формы синдрома характерен обширный тромбоз, осложненный полиорганной недостаточностью, и некоторые другие симптомы, а лечение оказывается неэффективным. Наиболее вероятные основные заболевания, патологии или факторы риска:

  • медикаментозная терапия;
  • различные аутоиммунные, ревматические и инфекционные заболевания;
  • злокачественные новообразования.

На рубеже XX-XXI века такая классификация казалась исчерпывающей, но достаточно скоро стало ясно, что охватить все возможные варианты синдрома она не в состоянии. Потому в наши дни к ней условно добавляют еще 3 вида:

  1. Катастрофический. Мультисистемная патология, захватывающая одновременно несколько органов. При этом локализованные тромбозы микроциркуляторного русла можно выявить по присутствию антител к фосфолипидам и диссеминированной внутрисосудистой активации свертываемости крови. Важнейший диагностический критерий — вовлечение в процесс не менее 3 органов.
  2. Неонатальный. Редчайшая патология, диагностируемая, только у детей нескольких недель от роду. Ее причина — высокий уровень антифосфолипидных антител в организме матери. Вероятность выхаживания детей с неонатальным АФС есть, но до родов дело чаще всего не доходит, а беременность заканчивается выкидышем.
  3. Серонегативный/серопозитивный. Отличается наличием специфических антител, реагирующих на те или иные химические (фосфатидилхолин, фосфатидилэтаноламин). Такой диагноз ставится только после того, как исключена вероятность иных тромбофилических состояний.

Отдельного упоминания заслуживает этот синдром у детей. Благодаря некоторым особенностям, свойственным растущему организму, диагноз АФС не может быть поставлен, если у маленького пациента выявлены следующие заболевания:

  • эритема (лица или дискоидная);
  • артриты;
  • изъязвления слизистых;
  • плевриты любой этиологии (но без учета левожелудочковой недостаточности или тромбоэмболии легочной артерии);
  • иммунокомплексный гломерулонефрит с персистирующей протеинурией (больше 0,5 г/день);
  • перикардит (не считая инфаркта миокарда и уремию);
  • изначально имеющиеся антитела к ADNA II (нативная ДНК) или экстрагированным ядерным антигенам;
  • лимфопения (не более 1000 клеток на 1 мкл);
  • ребенок получает терапию, стимулирующую выработку ФЛ-антител;
  • высокий титр антинуклеарных антител.

Клинические варианты АФС

Различают первичный и вторичный АФС. В случае отсутствия каких-либо признаков тех или иных заболеваний в течение не менее 5 лет с момента появления первого симптома АФС такой вариант считают первичным. Полагают, что около 50% больных страдают первичной формой АФС. Однако вопрос о нозологической самостоятельности первичного АФС до конца не ясен. Есть данные о том, что первичный АФС может быть вариантом начала СКВ. Наоборот, у некоторых больных с классической СКВ в дебюте в дальнейшем на первый план выходят признаки АФС. Дифференциальный диагноз первичного и вторичного АФС весьма затруднителен. Для первичного АФС не характерно наличие эритемы в виде бабочки, дискоидных высыпаний, фотодерматита, афтозного стоматита, артрита, серозита, синдрома Рейно, антинуклеарного фактора (АНФ) в высоком титре, АТ к нативной ДНК или Sm-антигену. При вторичном АФС чаще отмечаются гемолитическая анемия, тромбоцитопения, лимфопения, нейтропения и низкие уровни С4-компонента комплемента .

Выделяют следующие основные формы АФС:

  • АФС у больных с достоверным диагнозом СКВ (вторичный АФС);
  • АФС у больных с волчаночноподобными проявлениями;
  • первичный АФС;
  • «катастрофический» АФС (острая диссеминированная коагулопатия/васкулопатия с острым мультиорганным тромбозом, развивающимся за короткий промежуток времени (от нескольких часов до 7 дней) и приводящим к полиорганной недостаточности);
  • другие микроангиопатические синдромы (тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, гемолитико-уремический синдром); HELLP-синдром (гемолиз, повышение уровня печеночных ферментов, снижение содержания тромбоцитов, беременность); ДВС-синдром; гипопротромбинемический синдром;
  • серонегативный АФС.

«Катастрофический» АФС (КАФС) имеет наиболее тяжелый прогноз. У большинства пациентов с КАФС отмечается микроангиопатия с окклюзией мелких сосудов различных органов, преимущественно почек, легких, головного мозга, сердца и печени. У некоторых больных развивается тромбоз крупных сосудов. Нередко при КАФС тромбоз сочетается с тромбоцитопенией и/или гемолитической анемией .

Развитие КАФС отмечено у больных разного возраста, в том числе и у детей в возрасте до 15 лет. Он нередко возникает при первичном АФС, из ревматических заболеваний – наиболее часто при СКВ и лишь в отдельных случаях при других нозологиях. Следует подчеркнуть, что у 1/2-1/3 больных инициирующими КАФС факторами являются инфекции, что связано с феноменом молекулярной мимикрии между бактериальными антигенами и β2-ГП-1-аутоантигеном. Инициирующими факторами развития КАФС могут быть бактериальные токсины, хирургическое вмешательство, проведение инвазивного инструментального исследования, травмы, отмена антикоагулянтов, назначение ряда медикаментов (тиазидов, каптоприла, эстрогенсодержащих препаратов и др.). При вторичном АФС развитие КАФС может быть обусловлено обострением основного заболевания. Вместе с тем КАФС при СКВ обычно возникает внезапно на фоне умеренной активности заболевания, нередко у пациентов, находящихся на диспансерном мониторинге.

Течение АФС, тяжесть и распространенность тромбозов, их рецидивирование непредсказуемы и в большинстве случаев не коррелируют с изменением титров аФЛ-АТ и активностью СКВ. У одних больных АФС проявляется венозными тромбозами, у других – инсультом, у третьих – акушерской патологией или тромбоцитопенией.

Риск развития тромбоза у больных с АФС очень значителен и достигает 70% после эпизода венозного тромбоза и 90% – после артериального . Он наиболее высок:

а) у лиц молодого возраста с постоянно высоким уровнем аКЛ (β2-ГП-1-зависимой популяции АТ), ВА или АТ к β2-ГП-1;

б) при одномоментном обнаружении аКЛ и ВА;

в) при наличии рецидивирующих тромбозов и/или акушерской патологии в анамнезе;

г) при наличии других факторов риска тромботических нарушений (АГ, гиперлипидемии, курение, прием оральных контрацептивов), при обострении основного заболевания (СКВ), наличии сопутствующих мутаций факторов свертывания крови;

д) при быстрой отмене непрямых антикоагулянтов;

е) при сочетании высоких титров аФЛ-АТ с другими нарушениями свертывания, прежде всего мутацией V фактора свертывания крови, а возможно, и дефицитом других белков (антитромбина-ІІІ, протеинов С и S), гомоцистеинемией.

Антифосфолипидные антитела (АФЛА)

Антифосфолипидные антитела (АФЛА) являются серологическим маркером и фактором риска развития тромботических осложнений при антифосфолипидном синдроме. Они представляют собой семейство антител, которые распознают антигенные детерминанты анионных и нейтральных фосфолипидов и комплексные эпитопы, образующиеся в процессе взаимодействия фосфолипидов и фосфолипидсвязывающих белков.

Процесс тромбообразования включает взаимодействие аутоантител с фосфолипидами мембран тромбоцитов, эндотелия и фосфолипидсвязывающими белками плазмы.

Аутоантитела могут вырабатываться к различным отрицательно заряженным и нейтральным фосфолипидам мембран тромбоцитов и эндотелия — кардиолипину (КЛ), фосфатидилинозитолу (ФИ), фосфатидилсерину (ФС), фосфатидиловой кислоте (ФК).

Выделяют следующие формы антифосфолипидного синдрома:

  • антифосфолипидный синдром у больных с достоверным диагнозом СКВ (вторичный АФС);
  • антифосфолипидный синдром у больных с волчаночно-подобными проявлениями;
  • первичный антифосфолипидный синдром;
  • «катастрофический» антифосфолипидный синдром (острая диссеминированная коагулопатия/васкулопатия) с острым  мультиорганным тромбозом;
  • другие микроангиопатические синдромы (тромботическая тромбоцитопеническая пурпура/гемолитикоуремический синдром); HELLP-синдром (гемолиз, повышение активности печеночных ферментов, снижение содержания тромбоцитов); ДВС-синдром; гипопротромбинемический синдром;
  • серонегативный антифосфолипидный синдром.

Спектр клинических проявлений антифосфолипидного синдрома чрезвычайно разнообразен, т.к. потенциально могут поражаться сосуды любого калибра и локализации, включая аорту. В рамках антифосфолипидного синдрома описана патология центральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы, нарушение функции почек, эндокринных желез, желудочно-кишечного тракта.

Наиболее характерным проявлением антифосфолипидного синдрома является акушерская патология. Акушерские осложнения, связанные с наличием АФЛ, включают:

  • привычное невынашивание (два и более самопроизвольных выкидыша или неразвивающиеся беременности в I и II триместрах)
  • антенатальная гибель плода
  • преждевременные роды
  • тяжелые формы гестоза
  • задержка внутриутробного развития плода в сочетании и без симптомов гестоза
  • тяжелые осложнения послеродового периода

Патогенетической причиной развития акушерских осложнений при антифосфолипидном синдроме является плацентарная децидуальная васкулопатия, вызванная нарушением продукции простациклина, тромбозом и инфарктами плаценты и нарушением процесса имплантации.

Частота обнаружения АФЛА увеличивается у больных воспалительными, аутоиммунными и инфекционными заболеваниями (ВИЧ, гепатит С и др.), злокачественными новообразованиями, на фоне приема лекарственных препаратов (оральные контрацептивы, психотропные средства и др.).

Согласно международным предварительным критериям обязательные методы лабораторной диагностики антифосфолипидного синдрома включают определение антител к кардиолипину классов IgG и IgM с использованием ИФА и обнаружение волчаночного антикоагулянта (ВА) в фосфолипидзависимых коагуляционных тестах.

Для постановки диагноза антифосфолипидного синдрома необходимо наличие, по крайней мере, одного клинического и одного лабораторного признака; IgG/IgM-антитела к кардиолипину должны определяться в сыворотке в средних или высоких титрах в 2-х и более исследованиях с интервалом не менее 6 недель с помощью стандартного ИФА, позволяющего выявлять β2-гликопротеин I-зависимые антитела к кардиолипину. Волчаночный антикоагулянт должен определяться в плазме в 2-х или более исследованиях с интервалом не менее 6 недель стандартным методом.

Комментарии для сайта Cackle