Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (гэрб)

Опасные последствия рефлюкс эзофагита

Заболевание представляет определенную опасность для человека.

Возможны следующие осложнения эзофагита:

• бронхит;
• астма;
• рубцовое сужение пищевода;
• формирование отверстия в стенке органа;
• кровотечение;
• синдром Мэллори-Вейса;
• флегмона;
• аспирационная пневмония;
• формирование пищевода Баррета;
• малигнизация;
• инфекционно-токсический шок;
• образование язвы.

Если воспаление долго не проходит, то имеется вероятность стеноза пищевода. Просвет органа уменьшается, что делает невозможным нормальный прием пищи.

Это может стать причиной истощения человека (кахексии). К поздним осложнениям эзофагита относится пищевод Баррета.

Это патология, при которой на слизистой органа появляется эпителий, характерный для желудка.

Данное состояние повышает риск развития рака в 10 раз. На фоне пищевода Баррета часто формируется пептическая язва.

Это глубокий дефект слизистой. Опасным осложнением является перфорация стенки пищевода.

В данной ситуации имеется риск для жизни. При перфорации и кровотечении требуется экстренная помощь.

Травматический эзофагит нередко осложняется флегмоной и абсцессом. При инфекционной форме заболевание имеет риск развития шока.

Гастроэзофагельная рефлюксная болезнь. Клинические симптомы

1. изжога или горечь во рту
2. отрыжка воздухом и/или съеденной пищей
3. забросы (регургитация) содержимого желудка в пищевод
4. распирание и переполнение желудка
5. быстрое насыщение пищей
6. «вздутие» и боль в верхней половине живота после еды
7. боли в горле, жжение языка, нарушение вкусовых ощущений
8. боли за грудиной
9. хронический кашель
10. приступы удушья по ночам
11. охриплость голоса

Изжога

В 2007 году на съезде гастроэнтерологов дано национальное определение изжоги. «Изжога — чувство жжения за грудиной и/или «под ложечкой» , распространяющееся снизу вверх, индивидуально возникающее в положении сидя, стоя, лежа или при наклонах туловища вперед, иногда сопровождающееся ощущением кислоты и/или горечи в глотке и во рту, нередко связанное с чувством переполнения в эпигастрии (в верхней половине живота), возникающее натощак или после употребления какого-либо вида твердых или жидких пищевых продуктов, алкогольных или неалкогольных напитков или табакокурении»

Отрыжка

Отрыжка — ведущий симптом ГЭРБ и встречается у 52% больных, возникает часто после еды или утром при вставании, после употребления газированных напитков, отрыжка воздухом, иногда возникает отрыжка жидкостью, появляется привкус съеденной пищей или пена вследствие повышенного слюноотделения. Это редкий, но очень характерный для ГЭРБ симптом.

Регургитация

Под регургитацией понимают попадание содержимого желудка вследствие рефлюкса в ротовую полость или нижнюю часть глотки. Возникает чаще после обильного приема пищи, при наклонах вперед и в положении лежа.

Дисфагия

Дисфагия представляет собой затруднение глотания и встречается у 19% пациентов с ГЭРБ. Причиной дисфагии являются доброкачественные стриктуры пищевода. Часто возникает только при проглатывании твердой пищи (хлеб, мясо). Нарушения глотания возникают при значительном сужении просвета пищевода (менее 13 мм). Появление стойкой дисфагии и одновременно уменьшение изжоги может свидетельствовать о формировании стриктуры пищевода. При нарушении глотания слюны и жидкой пищи требуется тщательное обследование с онкологической настороженностью.

Боль

При ГЭРБ боль отмечается в эпигастральной области под мечевидным отростком вскоре после еды и при наклонах. Часты боли загрудинные, связанные эзофагоспазмом или рефлюкс-эзофагитом. Иногда пациенты описывают этот симптом как «жжение сердца»

Это обозначение изжоги по-английски — heartburn возникло из-за типичной ошибки, иногда случающейся при диагностике и обозначает изжогу и боли в нижней части груди.

Желудочно-кишечные кровотечения

Желудочно-кишечные кровотечения при ГЭРБ встречаются редко, при эндоскопическом исследовании у пациентов с кровотечением из верхних отделов пищеварительного тракта только 2-6% случаев причиной возникновения кровотечения является эрозивно-язвенный эзофагит.

Внепищеводные проявления ГЭРБ

Кардиальные проявления рефлекторного характера при ГЭРБ могут проявляться экстрасистолией, более тяжелым течением ишемической болезни сердца с изменениями на электрокардиограмме.

Легочные проявления в виде хронического кашля, иногда приступов удушья в ночное время, охриплость голоса. Гастроэзофагеальный рефлюкс выявляется у 30-90 % больных бронхиальной астмой, предрасполагая к более тяжелому течению, «ночной астме». Причинами развития бронхообструкции при ГЭРБ являются: рефлекторный механизм, микроаспирация. Бронхолегочные проявления могут выступать единственным клиническим признаком гастроэзофагеального рефлюкса и обуславливать недостаточную эффективность лечения бронхиальной астмы.

Отоларингологические проявления: боли в горле, жжение языка, нарушения вкусовых ощущений.

Стоматологические проявления: кариес зубов, парадонтоз.

Абдоминальные проявления – распирание и переполнение желудка, преждевременное (быстрое) насыщение, «вздутие» и боль в верхней половине живота после еды.

При внепищевых проявлениях ГЭРБ показано клиническое наблюдение. Диагностика внепищеводных проявлений ГЭРБ проводится комплексно, в ходе клинико-лабораторного обследования. Кроме того, используется медикаментозный тест – назначение препаратов группы ингибиторов протонной помпы, действие которых основано на способности препаратов купировать симптомы ГЭРБ в течение 24 часов.

Чем опасен ГЭРБ

Хронический воспалительный процесс в стенке пищевода (эзофагит), постоянное воздействие агрессивного желудочного сока могут привести к следующим осложнениям:

• сужение;
• рак желудка или пищевода;
• язвы пищевода, последствием которых может стать пищеводное кровотечение;
• пищевод Баррета, при котором изменяется клеточный состав слизистой оболочки, что может спровоцировать развитие рака пищевода;
• задержка дыхания.

Осложнения после ГЭРБ представляют опасность для жизни, поэтому пациенты с установленным диагнозом должны находиться на диспансерном учёте и регулярно являться на приём к врачу. Лучше предупредить недуг, чем лечить его последствия.

Классификация

Строение органов ЖКТ

Современная классификация характеризует гастроэзофагеальную болезнь по формам и стадиям развития. Эти критерии позволяют определить степень тяжести патологии для пациента и назначить адекватное лечение.

По форме течения

Клиницисты выделяют несколько основных форм развития:

1. Неэрозивная. Относится к легкой форме гастроэзофагеальной болезни, не вызывает язвенно-эрозивного поражения слизистых пищевода. Важным моментом считается тот факт, что заболевание легко поддается лечению, однако первичная диагностика значительно затруднена. Неэрозивная форма часто протекает хронически, поэтому при адекватном лечении можно достичь стойкой ремиссии.
2. Рефлюксная болезнь с эзофагитом (рефлюкс-эзофагит). Патология сопряжена с поражением слизистого эпителия язвенно-эрозивными очагами. Симптоматический комплекс осложнен сильными болями с рисками прободения язвенных кратеров.
3. Пищевод Баррета или предраковая форма. Отличительной чертой являются признаки метаплазии плоскоклеточного эпителия пищевода на фоне эзофагита.

Формы болезни пересекаются с этапами ее развития. При формировании эзофагита вероятно присоединение других состояний: заброс желчи в желудок, эрозивный гастрит, стойкое нарушение пищеварительных функций.

По стадии развития

В развитии болезни условно выделяют 5 стадий:

• 0 степень — отсутствие эрозивных очагов, а именно, течение ГЭРБ без эзофагита;
• 1 степень — незначительное количество язвочек с отдаленной локализацией друг от друга;
• 2 степень — слитие нескольких эрозий в единую раневую поверхность;
• 3 степень — выраженное поражение слизистых оболочек язвенно-эрозивными очагами, занимает почти всю часть пилорического отдела пищевода и привратника;
• 4 степень — формирование пищевода Баррета или необратимое изменение слизистых по онкологическому типу.

Обычно пациенты обращаются к врачу уже на 1-й степени хронической рефлюксной болезни из-за постоянно мучающей симптоматики. Симптомы заболевания всегда яркие, значительно ухудшают качество жизни пациента, усиливаются после приема пищи или любой нагрузки после еды.

Диета при ГЭРБ

Потребление меньшего количества пищи за один присест, тщательное пережёвывание и исключение из рациона питания определенных продуктов может помочь облегчить симптомы ГЭРБ.

Если вы испытываете изжогу или другие симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, есть хорошие шансы того, что корректировка вашего ежедневного рациона питания поможет избавиться вам от этого заболевания.

Некоторые пищевые продукты, как правило, ухудшают симптомы ГЭРБ. Вы можете употреблять такую пищу реже или полностью исключить ее из своего рациона. То, как вы едите, может также быть фактором, провоцирующим ваши симптомы. Изменение объема порций и времени приема пищи может существенно уменьшить изжогу, регургитацию и другие симптомы ГЭРБ.

Какие продукты следует исключить

Потребление определенных пищевых продуктов и напитков способствует возникновению симптомов ГЭРБ, среди которых изжога и кислая отрыжка.

Употребление жирного мяса может ухудшать симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Вот перечень продуктов питания и напитков, от которых людям с ГЭРБ следует отказаться хотя бы от части:

• алкоголь
• кофеин (кофе, кола, черный чай)
• газированные напитки
• шоколад
• цитрусовые фрукты и соки
• жирная пища
• жареная пища
• чеснок
• мята
• лук
• острая пища
• помидоры и продукты на их основе

Эти продукты обычно ухудшают симптомы ГЭРБ путем увеличения кислотности желудка.

Алкогольные напитки в основном вызывают ГЭРБ путем ослабления нижнего пищеводного сфинктера (НПС). Это позволяет содержимому желудка попадать в пищевод и вызывает изжогу.

Напитки с кофеином, такие как кофе и чай обычно не вызывают проблем при умеренном их потреблении, например, чашку или две в день.

Газированные напитки могут повысить кислотность, а также увеличить давление в желудке, что способствует попаданию желудочной кислоты через НПС вверх в пищевод. Кроме того, многие виды газированных напитков содержат кофеин.

К наиболее проблемной жирной пище относятся молочные продукты, такие как мороженое, а также жирное мясо: говядина, свинина пр.

Шоколад является одним из худших продуктов для людей с ГЭРБ, поскольку он содержит большое количество жира, а также кофеин и другие природные химические вещества, которые могут вызвать рефлюкс-эзофагит.

У разных людей, как правило, возникают разные реакции на отдельно взятые продукты

Обратите внимание на свой рацион, и, если определенная пища или напиток вызывает у вас изжогу, просто избегайте его употребления

Жевательная резинка может помочь уменьшить симптомы ГЭРБ.

Привычки в еде

В дополнение к изменению рациона питания ваш врач может рекомендовать вам изменить способ принятия пищи.

Вот наиболее важные рекомендации:

• Ешьте маленькими порциями, но чаще
• Употребляйте пищу не спеша
• Ограничьте перекусы между едой
• Не ложитесь в течение двух-трех часов после употребления пищи

Когда ваш желудок полон, употребление дополнительного количества пищи может усилить давление в желудке. Это может привести к расслаблению НПС, позволяя содержимому желудка течь в пищевод.

Когда вы находитесь в вертикальном положении, сила притяжения помогает удерживать содержимое вашего желудка от движения вверх.

Когда вы ложитесь, агрессивное содержимое желудка с легкостью может попасть в пищевод.

Ожидая от двух до трех часов после еды, прежде чем улечься, вы можете использовать силу тяжести, чтобы помочь контролировать ГЭРБ.

Какими препаратами сегодня лечится гастроэзофагеальное рефлюксное заболевание?

На сегодняшний день для лечения данной патологии специалистами назначаются следующие препараты:

• Лекарство «Пантопразол» назначают по 20 миллиграмм дважды в сутки или по 40 раз в день на ночь. Терапевтический курс при этом составляет месяц. Поддерживающей дозой служат 20 миллиграмм на ночь в течение следующего месяца.
• Лекарственный препарат «Фамотидин» также назначают по 20 миллиграмм дважды в сутки: сначала перед завтраком, а затем перед ужином.
• Медикамент «Ранитидин» принимают по 150 миллиграмм дважды в сутки. Самые эффективные для лечения ГЭРБ средства продаются в любой аптеке.
• Фармацевтическое средство «Сукральфат» принимают по 500 миллиграмм через полтора часа после еды до четырех раз в день.
• Препарат «Маалокс» используют по два пакета до трех раз в день.
• Средство «Метоклопрамид» принимается по 20 миллиграмм три раза в день.

Далее поговорим о народных методиках.

Лечение

Цели лечения

Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни предполагает поэтапный подход. Цель его состоит в том, чтобы контролировать симптомы болезни, поскольку они напрямую связаны с вредным воздействием кислоты. Для этого необходима модификация образа жизни, а также медикаментозное снижение кислотности желудочного сока. Может применяться и хирургическое лечение.

Образ жизни и вспомогательные средства

Людям, страдающим ГЭРБ, необходимо модифицировать или устранить те факторы, которые приводят к растяжению желудка и повышению кислотности его сока. Следует бросить курить, оказаться от кофе, алкоголя и жирной пищи. Пациентам с избыточной массой тела рекомендуется похудеть.

Лекарства

Главная задача приема лекарств при ГЭРБ — снизить кислотность желудочного сока, тем самым защитив стенку пищевода от агрессивного действия кислоты. С этой целью применяется несколько групп препаратов:

• ингибиторы протонной помпы (ИПП: омепразол, пантопразол, рабепразол и др.) — снижают секрецию соляной кислоты в желудке; длительность приема не менее 4-8 недель с переходом на поддерживающие дозы до 6-12 мес.;
• альгинаты (натрия альгинат, натальсид) — нейтрализуют уже выделенную соляную кислоту в желудке, а также создают защитный барьер, препятствующий забросу содержимого;
• антацидные препараты (гастал, алмагель, ренни и пр.) — также нейтрализуют соляную кислоту; препараты выбора при симптомах изжоги без эзофагита;
• при обнаружение инфекции H. pylori назначают антибиотики в комбинации с ИПП для уничтожения бактерии;
• адсорбенты (смекта, энтеросгель) — действуют комплексно — нейтрализуют соляную кислоту желудочного сока и связывают его компоненты;
• прокинетики (домперидон) — воздействуют непосредственно на механизмы развития ГЭРБ: нормализуют сокращения пищевода, восстанавливают работу сфинктера, облегчают прохождение пищи в желудок и не пускают ее обратно.

Процедуры

Доказанной эффективностью обладает следующий нелекарственный метод лечения и профилактики ГЭРБ: не есть как минимум за три часа до сна и поднять изголовье кровати на высоту 15 см. Эти меры предотвратят заброс желудочного сока в пищевод ночью.

Хирургические операции

Хирургическое лечение применяют, если болезнь принимает тяжелое течение либо если лекарственная терапия оказалась неэффективной.

• Фундопликация — операция, направленная на восстановление функции пищеводного сфинктера. Выполнить её можно без разреза — лапароскопическим методом. Для этого необходимо три прокола брюшной полости, не более 1 см каждый. В ходе операции искусственно уменьшают просвет сфинктера, что предотвратит в дальнейшем заброс содержимого желудка в пищевод.
• LINX Reflux Management system — специальное устройство, предназначенное для создания утолщенного клапана, препятствующего забросу содержимого желудка в пищевод. Вводят его лапароскопически. Устройство похоже на браслет с магнитными шариками, покрытыми титаном. После введения шарики притягиваются друг к другу и затрудняют открытие сфинктера пищевода под действием возможного рефлюкса. Когда пациент глотает пищу, движение мышц разъединяет магнитные шарики и содержимое пищевода попадает в желудок. Метод показал хорошую эффективность в лечении ГЭРБ.

Восстановление и улучшение качества жизни

Полное восстановление от болезни возможно при условии тщательного контроля симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и регулярного лечения. Если терпеть изжогу и другие проявления ГЭРБ, то болезнь будет прогрессировать. С течением времени это приводит к развитию осложнений.

Как лечить гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь?

Медикаментозное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни делится на 2 фазы: начальное (инициальное) и вторичное.

В первой фазе назначают ингибитор пролетной помпы (лампразол, пантопразол), назначением которого является заживление эрозивного эзофагита и полное преодоление клинических проявлений. Изначальное лечение должно длиться 4 недели. Впоследствии производится перевод на дозу, которая поддерживает ремиссию в течение следующих 4 недель. При эрозивной ГЭРБ продолжительность инициального лечения должна составлять 4-12 недель с последующим назначением одной из схем длительной терапии. Общепринятой стратегией лечения антисекреторными препаратами является первоначальное назначение двойных доз ингибиторов протонной помпы в течение 4-8 недель с последующим переходом на длительное лечение.

Вторая фаза — длительное лечение, целью которого является достижение ремиссии. Проводится в 3-х вариантах:

1) длительное ежедневное употребление ингибигора протонной помпы в противорецидивных дозах;

2) терапия «по требованию»: употребление ингибитора протонной помпы в полной дозе коротким 3-5-дневным курсом в случае распространения симптоматики;

3) терапия «выходного дня»: употребление ингибитора протонной помпы в противорецидивной дозе.

В случае неэффективности инициального лечения в течение 2 недель нужно провести эзофагоскопию и рН-мониторинг. Если мониторинг укажет на ночной «прорыв» кислотности, то больному дополнительно к двойной дозе ингибитора протонной помпы следует назначить фамогидин или ренитидин. Если рефлюкс желчный, то показана урсодезоксихолевая кислота (урсосан) или цитопротектор. Для улучшения резистентности слизистой оболочки пищевода рекомендуют отвар семян льна (по 1/3 стакана), сукральфат (вениер), маалокс, фосфатюгель, гелусил, гестал, пее-хоо.

Самым эффективным является маалокс. Назначают таким больным прокинетики — цизаприд или церукал (метоклопрамид), которые повышают тонус нижнего пищеводного замыкателя, уменьшают степень выраженности гастроэзофагеального рефлюксу и снижают закисления пищевода.

Положительные результаты дают масла облепихи и шиповника. Дозу подбирают индивидуально — от 1 чайной ложки на ночь в 1 чайной ложки 3-4 раза в сутки.

Эндоскопическое и хирургическое лечение ГЭРБ рекомендуется больным в случае:

• потребности длительной медикаментозной терапии;
• недостаточного эффекта «медикаментозной терапии;
• диафрагмальной грыжи, большого объема рефлюктата;
• осложнений — кровотечения, стриктуры, пищевода Баррета, рак пищевода;
• личного желания больного.

Критерии эффективности лечения:

• заживление эрозивных поражений пищевода,
• исчезновение изжоги,
• улучшение качества жизни.

Частота рецидивирования в течение первого года после удачного завершения лечения составляете 39-65% для эрозивной ГЭРБ.

Медикаментозное лечение ГЭРБ

Лечение направлено на быстрое устранение симптомов заболевания, исключение его рецидивов и осложнений. По общепринятой схеме проводится терапия антисекреторными препаратами, к которым относятся ингибиторы протоновой помпы и блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов. Лечение предполагает использование и других препаратов:

• прокинетиков в случае желчного рефлюкса;
• антацидов для купирования симптомов заболевания;
• репарантов, необходимых для восстановления внутреннего слоя пищевода.

Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов

Функцией данных препаратов является снижение выработки соляной кислоты в желудке. В целях предотвращения рецидивов они могут быть назначены повторным курсом. Это могут быть:

1. Фамотидин. Средство уменьшает активность пепсина, уменьшает секрецию соляной кислоты. Употребляют лекарство внутрь по 0,02 г два раза в день или 0,04 г перед сном. После употребления возможны со стороны пищеварения, мочеполовой системы и органов чувств.
2. Циметидин. Действует аналогично Фамотидину. Терапевтическая схема определяется индивидуально. Средняя дозировка составляет 200-400 мг. В результате приема возможно развитие диспепсии, миалгии, панкреатита, тошноты и ряда других проблем.
3. Низатидин. Подавляет продукцию соляной кислоты. Дозировка составляет 0,15 г 1-2 раза в день. После приема возможна тошнота и повреждение тканей печени.

Ингибиторы протонной помпы

В результате приема ингибитором протонной помпы блокируется протоновый насос клеток слизистой желудка и пищевода. Результат – снижается секреция соляной кислоты. Подробнее эти препараты описывает таблица:

Препараты	Кому назначают	Почему назначают
Эзомепразол, Омепразол	Пациентам с бронхиальной астмой	Эти лекарства положительно влияют на течение дыхательных расстройств
Пантопразол, Лансопразол, Рабепразол	Тем, кому необходимо быстрое и стойкое уменьшение кислотности	Данные препараты действуют быстрее Омепразола
Рабепразол, Пантопразол	При необходимости приема препратов, снижающих активность АП-фермента	Не влияют на защитное действие лекарств, уменьшающих концентрацию АП-фермента
Рабепразол	У пациентов с нарушением функции печени	Минимальная дозировка в 10 мг уменьшает нагрузку на клетки печени
Пантопразол, Лансопразол	После 13 недели беременности	Омепразол, Эзомепразол и Рабепразол запрещены во время беременности, а данные лекарства не имеют токсичного эффекта.

Прокинетики

Усиливают тонус и сокращают нижний пищеводный сфинктер. Это помогает уменьшить количество рефлюксов. Такими свойствами обладают следующие средства:

1. Домперидон. Является противорвотным средством. Принимают лекарство до еды. Суточная доза – 80 мг. После приема могут возникнуть расстройства желудка, кожные высыпания.
2. Метоклопрамид. Стимулирует перистальтику пищевода. Список побочных действия большой, они касаются пищеварительной, кровеносной, сердечно-сосудистой и нервной системы. Принимать необходимо по 5-10 мг 3-4 раза в день.
3. Цизаприд. Лекарство стимулирует моторику и тонус желудочно-кишечного тракта, оказывает слабительное действие. Рекомендуется принимать по 5-20 мг средства. После приема есть риск возникновения большого количества побочных эффектов.

Антациды

Эта категория препаратов нейтрализует соляную кислоту желудочного сока, уменьшая его кислотность. Они являются симптоматическими. Отмена лекарств возвращает кислотность к прежним показателям. В этой группе выделяют следующие средства:

1. Фосфалюгель. Оказывает обволакивающее, абсорбирующее и антацидное действие. Показано принимать по 1-2 пакетикам 2-3 раза в день. Эта дозировка для детей и взрослых старше 6 лет. Побочные действия проявляются редко. Это может быть запор.
2. Гевискон. Образует на слизистой защитный слой, который препятствует развитию рефлюксной болезни. Детям от 12 лет и взрослым показана дозировка в 2-4 таблетки после еды и при необходимости перед сном. побочной реакцией может выступать аллергия.
3. Ренни. Нейтрализует действие соляной кислоты при ее избытке. В день необходимо разжевывать по 1-2 таблетки. После приема возможны реакции гиперчувствительности.

Препараты при желчном рефлюксе

В случае забрасывания желчи пациенту назначают Домперидон из категории прокинетиков или Урсофальк. Последний препарат является гепатопротектором. Его функция – растворение желчных холестериновых камней и снижение холестерина в крови. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь лечится приемом 1 капсулы Урсофалька от 10 дней до полугода. Побочными действиями после приема являются диарея, кальцинирование камней, крапивница.